Data wyjazdu (dd/mm/rrrr) * Data powrotu (dd/mm/rrrr) * Kierunek wyjazdu * Polska Europa Świat oprócz USA Świat Cel wyjazdu * Wypoczynek/zwiedzanie/sporty rekreacyjne Nauka/delegacja/praca biurowa Praca fizyczna Narty/Snowboard rekreacyjnie Sporty wysokiego ryzyka Wyczynowe uprawianie sportu Diagnostyka/leczenie Zakres ubezpieczenia Koszty leczenia i assistance * 80 000 zł 120 000 zł 150 000 zł NNW 10 000 zł 20 000 zł 30 000 zł OC w życiu prywatnym 20 000 zł 50 000 zł 100 000 zł Bagaż podróżny 1 000 zł 3 000 zł 5 000 zł Liczba wyjeżdżających osób * Liczba osób wyjeżdżających z chorobą przewlekłą * Dane osób wyjeżdżających Imię/nazwisko/adres/PESEL * Imię, Nazwisko ubezpieczającego/Nazwa firmy * PESEL/REGON * Telefon * E-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych * Zgadzam się na udostępnienie i przetwarzanie w celach ubezpieczeniowych moich danych osobowych Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przygotowanie oferty umowy ubezpieczenia. Podanie powyższych danych jest dobrowolne.
